為進一步健全我市職工基本醫療保險(含生育保險)制度,維護參保人員醫療保障權益,促進職工醫保制度可持續發展,根據國家和省有關法律法規政策及深化醫療保障制度改革任務要求,結合我市實際,市政府出臺了《滄州市職工基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》),現就有關內容解讀如下:

一、《實施辦法》出臺背景

2012年滄州市人力資源和社會保障局印發的《滄州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》(滄人社字(〔2012〕263號)已經過期,有些政策需要進行修改和完善。為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署,全面做實基本醫療保險市級統籌,對接國家和省政策變化,進一步完善我市職工基本醫療保險制度,市醫保局負責擬定了《實施辦法》,廣泛征求了社會各方面意見和建議,經市政府常務會議審議通過后,市政府印發了《實施辦法》。

二、《實施辦法》主要內容

《實施辦法》共11章125條,分為總則、覆蓋范圍、參保登記、醫療保險費征繳、個人賬戶建立與使用、醫保待遇支付、醫藥服務與就醫管理、費用結算與報銷、基金管理與監督、法律責任、附則等11個章節。

《實施辦法》在《滄州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》(滄人社字(〔2012〕263號)的基礎上,對照深化醫療保障制度改革工作部署、市級統籌以及經辦管理要求,對現行的職工醫保實施細則進行修改和完善,落實最新國家醫療保障待遇清單和醫療保障經辦政務服務事項清單的要求,明確了職工醫保實行市級統收統支,調整了職工醫保繳費政策和待遇水平,建立健全了職工醫保門診統籌制度,改革了職工醫保個人賬戶計入辦法,優化完善了部分經辦服務流程,使我市職工基本醫保制度進一步規范和完善。《實施辦法》修訂和調整的新內容:一、明確我市職工醫保市級統籌由調劑金方式改為市級統收統支,全面做實基本醫保市級統籌。通過預算實現收支平衡,市縣兩級政府共同承擔基金足額征收、待遇發放和基金收支平衡的責任,建立全市統一的市、縣責任分擔機制,明確市、縣兩級資金籌集、待遇發放以及缺口分擔責任。

二、調整用人單位及其職工和靈活就業人員的繳費比例。

黨政機關和財政全額撥款事業單位(含全部由財政負擔繳費單位)的單位繳費比例由7.9%(含生育保險繳費比例0.4%)調整為7.4%,其他用人單位的單位繳費比例由8.5%(含生育保險繳費比例1%)調整為8%,職工個人繳費比例為2%。取消原“單建統籌”參保繳費方式。

靈活就業人員參加職工醫保,由原“統賬結合”按9.5%的比例繳費、“單建統籌”按5%的比例繳費調整為統一按7%的比例繳費,退休前不建立個人賬戶,退休后按規定建立個人賬戶。

原按“單建統籌”方式參保繳費的用人單位及其職工和靈活就業人員,在本辦法實施后,不再按原規定補繳“單建統籌”期間的基本醫療保險費,已經辦理醫保在職轉退休手續未建立個人賬戶的退休人員,按規定建立個人賬戶。

三、提高了職工住院待遇水平

1.因治療惡性腫瘤在同一個年度內多次住院的,從第二次住院起不設起付標準。

2.協議期內談判藥品中除治療腫瘤的西藥外,其他談判藥品個人先自付比例由20%調整為5%。

3.屬于基本醫保支付范圍內的一次性醫用耗材的費用個人先自付比例由20%調整為10%。

四、建立健全職工醫保門診統籌制度。

在一個年度內,參保人員在門診統籌定點醫藥機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用(不含門診慢特病醫療費用),統籌基金起付標準為100元,支付比例為在職職工50%、退休人員60%,年度內最高支付限額為在職職工1200元、退休人員1500元。

五、改革職工個人賬戶計入辦法。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為:機關事業單位退休人員按2021年我市機關事業單位退休人員人均基本養老金的2%劃入,企業退休人員按2021年我市企業退休人員人均基本養老金的2%劃入。

六、規范了個人賬戶使用范圍。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

七、調整了省內異地就醫政策,實現省內無異地直接結算。

參保人員可按規定在省內所有統籌區選擇已開通異地就醫住院、門診費用直接結算定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥,無需備案,實現省內異地就醫直接結算。因特殊情況無法直接結算的,按本市相關政策規定執行。

八、落實國家和省有關“放管服”的要求,優化簡化經辦服務流程。

1.跨省異地就醫住院費用直接結算實行就醫前登記備案管理,參保人員可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、“河北智慧醫?！蔽⑿殴娞柣蜷T戶網站自行辦理異地就醫備案。

2.門診慢特病實行網上隨時申報、定點醫療機構評審認定模式。參保患者通過“門診慢特病申報平臺”填報申報人基本信息和申報病種,同時上傳原發病歷資料及近一年能佐證所申報病種在醫療機構住院、門診病歷和相關檢查、化驗等資料,線上提交后,再攜帶相關紙質病史資料到所選定點醫療機構進行現場認定,從認定之日起按規定享受相應的門診慢特病待遇。

3.參保人員跨統籌區流動就業的,參保人員或用人單位提交基本醫療保險關系轉移申請,可通過全國統一的醫保信息平臺直接提交申請,實現“跨省通辦”,也可通過線下方式在轉入地或轉出地經辦機構窗口申請。